半月板損傷を組織や構造だけでみてよいのか｜整形外科領域の臨床再考

半月板損傷とは何か｜まず押さえたい基本像

半月板損傷は、整形外科領域でよくみられる疾患名です。

半月板は、膝関節で荷重分散や衝撃吸収に関わる線維性軟骨組織として説明されます。

臨床では、関節裂隙周囲の痛み、屈伸時痛、しゃがみ込みや立ち上がりでのつらさ、歩行や階段での違和感、引っかかり感として語られることが多く、ときに膝前面や内外側へ広がる不快感として認識されることもあります。

一般には、捻り動作、外傷、反復負荷、加齢変性、変形性膝関節症との併存などで説明され、運動療法、生活指導、物理療法、薬物療法、徒手療法などが選択されます。

また、明らかなロッキング、急激な腫脹、発熱、著明な外傷後疼痛、明らかな神経脱落症状がある場合は、保存的介入のみで進めず、医師評価や画像検査を優先すべきです。

最近の研究からみた半月板損傷｜いま押さえたい知見

半月板損傷では、近年も研究が続いています。ここでは、現在支持されている研究を確認します。

膝のMRI研究では、半月板損傷が無症状者にも高頻度で確認されることが報告されています。

この研究は、991人を対象としたMRI研究であり、半月板所見が無症候でも高頻度にみられ、年齢とともに増えることを示しています。

「半月板損傷の有病率は、50〜59歳の女性の19％、70〜90歳の男性の53％におよんだ。

半月板損傷は、膝に痛みを持つ患者の63％、症状のない患者の60％にあった。

膝半月板の損傷があった被験者の61％は前の月に痛みを感じていなかった。

膝のMRIに関する半月板の所見は、一般的であり、年齢とともに増加する。」

Incidental meniscal findings on knee MRI in middle-aged and elderly persons.
Englund M, et al. N Engl J Med. 2008.

この論文は、肩峰下痛に対する関節鏡下肩峰下除圧術は、プラセボ手術や非手術と比べて明確な追加利益を示さなかった、という点です。

症状は手術群でも改善しましたが、減圧そのものの効果とは言い切れず、術後リハビリ、期待、手術という出来事自体の影響も含めて解釈する必要がある、という内容です。

Exercise therapy versus arthroscopic partial meniscectomy for degenerative meniscal tear in middle aged patients: randomised controlled trial with two year follow-up

この研究は、変性半月板損傷に対して手術が常に優位とは限らず、運動療法をまず検討できることを示しています。

「5年後の患者報告による膝機能に関して、運動療法は関節鏡下部分半月板切除術に劣らないことが示された。したがって、変性半月板損傷の治療には、手術よりも理学療法が推奨されるべきである。」

Effect of Physical Therapy vs Arthroscopic Partial Meniscectomy in People With Degenerative Meniscal Tears: Five-Year Follow-up of the ESCAPE Randomized Clinical Trial

▶︎ 膝の画像所見と痛みは一致するのか

▶︎ 整形外科領域の臨床再考とは何か

疼痛科学からみた半月板損傷｜中枢神経での処理も含めて考える

半月板損傷は、膝の局所所見だけで症状のすべてを説明できるとは限りません。

局所の組織変化に加えて、膝からの入力が中枢神経でどのように処理され、痛みや力の入りにくさ、不安定感として現れているのかまで含めて考える必要があります。

▶︎ 痛みの中枢神経処理とは

半月板損傷を末梢神経からどうみるか｜分布から読み直す

ここで大切になるのが、末梢神経の視点です。

半月板損傷としてまとめられる訴えの中にも、関連神経の分布を踏まえた方が捉えやすいケースがあります。

膝前面から大腿前面へ連続する違和感や筋出力低下が目立つ場合は大腿神経、前大腿部の表在的な痛みや接触過敏が強い場合は大腿神経の前皮枝、膝前内側から膝蓋骨下方の不快感や術後の過敏さが前景にある場合は伏在神経の膝蓋下枝、膝外側から大腿前外側へ広がる表在的な違和感がある場合は外側大腿皮神経という見方が役立ちます。

膝内側や前内側に広がる症状では、伏在神経本幹やそこから分かれる膝蓋下枝を分けてみることで見え方が変わることがあります。反対に、前面優位で筋力低下や動作時不安感が強い場合には、大腿神経系の関与まで視野に入れた方が整理しやすいことがあります。

しびれ、接触過敏、放散感、筋出力低下の出方まで追うことで、半月板そのものだけをみている時には曖昧だった評価の焦点が絞られてきます。

画像上の半月板損傷があっても、症状分布が神経分布とより強く重なるなら、その解釈は分けて考える必要があります。