肩の画像所見は痛みの原因なのか
肩の痛みの臨床では、MRIや超音波検査などの画像所見が原因として説明されることがあります。
代表的なものとして、回旋筋腱板断裂、肩峰下インピンジメント、肩関節唇損傷、腱炎や滑液包炎などが挙げられます。
しかし近年の研究では、画像所見と症状が必ずしも一致しない可能性が数多く報告されています。つまり、画像で確認された構造変化だけでは、痛みを十分に説明できない場合があるということです。
本記事では、肩の画像所見と痛みの関係について研究を整理し、臨床的に検討します。
無症状者にも肩の画像異常は多い
回旋筋腱板断裂をみた研究
肩の画像所見のなかでも、回旋筋腱板断裂は痛みの原因として説明されやすい所見です。しかし、無症状者を対象にした研究では、回旋筋腱板断裂が痛みのない肩にも一定の割合で確認されています。
この研究では、無症状の411人を対象に評価が行われ、回旋筋腱板損傷は全体の約23%に認められました。
年齢別にみると、50〜59歳で約13%、60〜69歳で約20%、70〜79歳で約31%、80歳以上で約51%と、年齢とともに増加していました。
この結果からは、回旋筋腱板断裂は画像で確認されたとしても、それだけで痛みや機能障害の原因と断定できないことが分かります。
少なくとも高齢になるほど、こうした所見の一部は病的異常というより、加齢に伴う一般的な変化として理解する必要があります。
「したがって、無症状の肩を有する患者における回旋腱板の損傷は、年齢の増加とともに実証された。結果、回旋腱板の裂傷は、必ずしも疼痛および機能障害を引き起こすとは限らない、「正常な」変性衰弱とみなされなければならない。」
Age-related prevalence of rotator cuff tears in asymptomatic shoulders.
Tempelhof, et al. J Shoulder Elbow Surg. 1999.
超音波で無症状肩をみた研究
また別の研究では、超音波検査を用いて、無症状の肩にどのような異常がみられるかが調べられています。
その結果、無症状者の約96%に何らかの異常が確認されました。
つまり、超音波で異常が見つかったとしても、それがそのまま今ある痛みの原因とは限りません。
この結果からは、肩の画像異常は想像以上に一般的であり、所見の存在そのものと症状の存在を同一視できないことが分かります。
「肩の無症状者の異常は96％に見られた。超音波検査では肩峰下-三角筋下滑液包肥厚が78％、変形性肩鎖関節症が65％、棘上筋腱炎が39％、肩甲下筋腱炎が25％、棘上筋腱滑液包外側の部分肥厚が22％、肩関節唇後部の異常が14％だった。」
Ultrasound of the Shoulder: Asymptomatic Findings in Men.
加齢と腱板断裂の増加をみた研究
さらに別の研究でも、無症状者における回旋筋腱板断裂の頻度は年齢とともに増加することが示されています。
50〜59歳では約13%、60〜69歳で約20%、70〜79歳で約31%、80歳以上では約51%に断裂が確認されました。
この研究でも、腱板断裂は必ずしも痛みや機能障害を引き起こすものではなく、ある程度は加齢に伴う変化として捉える必要があると示されています。
「肩の無症状患者における回旋筋腱板断裂の割合は患者の年齢が上がるにつれて驚くほど高くなることが示された。現時点で腱板断裂はある程度までは“正常な”摩耗変性とみなされ、必ずしも痛みや機能障害を引き起こすものではない。」
Age-related prevalence of rotator cuff tears in asymptomatic shoulders.
上方関節唇損傷をみたMRI研究
MRI研究でも、肩関節唇損傷と解釈される所見が無症状者に高頻度でみられることが報告されています。
手術歴や肩の外傷歴のない無症状の成人53人を対象にした研究では、約55〜72%で上方肩関節唇損傷に一致すると解釈されるMRI所見が確認されました。
つまり、中高年でMRI上SLAP損傷と読影されても、それがそのまま痛みの原因であるとは限りません。
少なくとも45〜60歳前後では、こうした所見の一部は年齢関連の変化として慎重に解釈する必要があります。
「医師は過度の治療を避けるために、45歳から60歳の年齢のMRIによって診断された上方肩関節唇損傷が正常な年齢関連の所見である可能性があることを認識すべきである。」
High Prevalence of Superior Labral Tears Diagnosed by MRI in Middle-Aged Patients With Asymptomatic Shoulders.
腱板断裂の重症度と痛みは一致しない
動作時痛と腱板所見の関係をみた研究
肩痛がある場合でも、画像上の異常が多いほど痛みが強いとは限りません。
慢性肩痛患者130人を対象にした研究では、痛みを感じる動作の広がりと、MRIで報告された回旋筋腱板所見の数や重症度との関係が検討されました。その結果、どの動作で痛みが出るかという広がりは、腱板所見の数や各腱の異常の重症度とは関連していませんでした。
この結果からは、動作時痛を単純に組織損傷の量として理解することには限界があると考えられます。
「肩峰下痛症候群と診断された慢性肩痛患者が、痛いと感じる動作や活動において、回旋筋腱板の数やMRIで異常と報告された各腱の重症度は、痛みの発生と関連しないことを示す証拠を示した。
これは、動作時痛は組織損傷の正確な表現であり、より多くの痛みはより多くの組織損傷の正確な尺度であるとする一般的な見解とは正反対である。」
Shoulder pain across more movements is not related to more rotator cuff tendon findings in people with chronic shoulder pain diagnosed with subacromial pain syndrome.
断裂の大きさと疼痛を比較した研究
別の研究では、回旋筋腱板断裂患者393人を対象に、断裂の重症度と疼痛との関係が検討されています。
そこでは、関与する腱の数、牽引量、上腕骨頭の移動、棘上筋の脂肪変性量などの指標はいずれも疼痛とは関連していませんでした。
つまり、断裂が大きいほど強く痛むとは限らず、画像でみえる解剖学的変化の強さと、患者様が感じる痛みの強さは一致しない場合があります。
この結果からは、肩痛の経験を構造破綻の程度だけで説明することはできないと考えられます。
「断裂の重症度（関与する腱、牽引量）、上腕骨頭の移動の有無、棘上筋の脂肪変性の量などの指標は疼痛とは関連がなかった。患者が報告した疼痛レベルと回旋筋腱板断裂の重症度を示す解剖学的指標との間に相関関係がないことが示された。」
Symptoms of Pain Do Not Correlate with Rotator Cuff Tear Severity.
インピンジメントの構造モデルだけでは十分ではない
肩峰下除圧術を検討した研究
肩インピンジメント症候群では、構造的な圧迫を除去するという説明で手術が行われてきました。
しかし、ランダム化比較試験では、24か月時点での関節鏡視下肩峰下除圧術は、診断的関節鏡と比較して有益性が認められませんでした。
つまり、肩峰下の構造的な除圧そのものが、症状改善の決定因子とはいえない可能性があります。
「肩インピンジメント症候群の患者を対象としたこの対照試験では、24ヶ月時点での関節鏡視下肩峰下除圧は、診断的関節鏡検査に比べて有益性は認められなかった。」
Subacromial decompression versus diagnostic arthroscopy for shoulder impingement: randomised, placebo surgery controlled clinical trial.
手術効果の解釈を検討した研究
また別の研究では、手術群と無治療群との差の解釈についても検討されています。
その結果、手術群でみられる差は、構造修正そのものではなく、プラセボ効果や術後理学療法の影響で説明できる可能性が示されました。
この結果からは、肩インピンジメント症候群を単純な構造的圧迫モデルだけで理解することには限界があると考えられます。
「手術群と無治療群との差は、例えばプラセボ効果や術後の理学療法の結果である可能性がある。」
Arthroscopic subacromial decompression for subacromial shoulder pain (CSAW): a multicentre, pragmatic, parallel group, placebo-controlled, three-group, randomised surgical trial.
結論｜肩の画像所見だけでは痛みは説明できない
ここまでの研究から、回旋筋腱板断裂や関節唇損傷、滑液包や腱の異常などの画像所見は、無症状者にも高頻度で存在することが分かります。
また、腱板断裂の重症度と痛みの強さは必ずしも一致せず、構造的除圧を目的とした手術も大きな利益を示さない研究があります。
したがって、肩の画像所見は臨床情報の一部ではありますが、それだけで今ある痛みの原因を単独で決定することはできません。
肩痛を理解するためには、構造変化だけでなく、症状の分布、活動との関係、末梢神経の状態と入力、さらに神経系の情報処理まで含めて評価する視点が重要です。
