姿勢観察は臨床評価として信頼しにくい
徒手療法や運動療法の分野では、姿勢観察は広く行われている評価方法の一つです。
立位姿勢を観察し、身体のランドマークを基準としてアライメントを判断する方法は、多くの臨床家に利用されています。
ただし、人間の視覚は外界をそのまま客観的に写し取っているわけではありません。
外界から入った光は、角膜や水晶体を通って網膜に届き、この段階では像は上下が逆で、左右も反転した状態になります。
その後、網膜で光は神経信号へ変換され、視覚経路を通って脳内で処理されますが、私たちの知覚はその入力をそのまま受け取っているわけではありません。
視覚情報は脳内で統合され、注意、経験、予測、文脈の影響も受けながら構成されています。
つまり姿勢観察とは、単に身体を見ている作業ではなく、感覚入力を神経系が解釈した結果に基づいて判断している行為でもあります。
本記事では、姿勢観察の信頼性について報告された研究をもとに、臨床評価としての限界を検討します。
矢状面姿勢評価の一致度は高くない
ある研究では、姿勢観察の信頼性を検証するため、矢状面の写真40枚を用いた評価が行われました。
評価者は48名のオステオパスであり、大腿骨外側上顆、大転子、肩峰、乳様突起の4つのランドマークを基準に、画像上の垂直基準線と比較して姿勢分類を行いました。
つまりこの研究は、臨床で日常的に行われている見た目による姿勢評価が、どの程度再現性のある方法なのかを直接検討したものです。
この研究では、評価者間信頼性は臨床的に許容できる水準に達しませんでした。評価者内信頼性は一定の水準に達したものの、その再現性を繰り返し維持できた評価者は約8%にとどまっていました。
また研究内では、こうした所見は脊柱カーブや姿勢観察に関する既存研究とも一致しており、骨盤ランドマーク触診、視覚的歩行分析、可動域検査のように観察要素を含む評価でも、評価者間の一致度が低いことが示されていました。
さらに、評価の信頼性は施術者の経験、年齢、背景、教育とは関係しない可能性も示されました。この結果からは、姿勢観察は安定した客観評価というより、観察者によって判断が変わりやすい評価であると考えられます。
少なくとも、同じ身体を見れば同じ結論に至るという前提は支持されません。
「ランドマーク画像上の垂直基準で分類する際の評価者間の信頼性は、臨床的に許容できるレベルには達しなかった。」
「評価者内信頼性は臨床的に許容できるレベルに達したものの、繰り返しの測定でこれを維持できた評価者はわずか8％であった。」
「徒手療法家や学生は、このような観察技術の主観性、不正確さ、信頼性の低さを認識すべきである。」
Anatomical landmark position e Can we trust what we see? Results from an online reliability and validity study of osteopaths
姿勢観察が不安定になる理由
姿勢観察の信頼性が低くなる背景には、人間の知覚と認知の特性があります。
人は単に視覚情報を受け取っているのではなく、経験、期待、知識、先入観を通して見たものを解釈しています。そのため同じ姿勢を観察しても、ランドマークの位置や偏位の程度に対する判断が評価者ごとに変わることがあります。
研究でも、患者様の症状と観察者が評価した姿勢外乱との相関は低い場合が多く、姿勢パラメータの有意差は非常に小さいため、臨床家が正確に観察することは難しいと述べられています。
さらに、観察の主観性に加えて、性別、身長、体重、体格、年齢、姿勢の個体差が大きいため、ランドマーク位置を安定して見分けること自体が難しくなります。
つまり、骨ランドマークを基準にすれば客観性が担保されるわけではなく、評価対象の多様性そのものが一致度を下げる要因になります。
このような知覚の偏りは、姿勢観察だけでなく、触診のような他の臨床評価にも入り込みます。
曖昧な情報に意味を見出してしまう現象は、臨床推論のなかでも無視できません。
さらに人体には個体差や左右差があります。
骨格形状、体格、筋量、脂肪量、年齢差はランドマークの見え方そのものに影響するため、外から見える骨指標を基準にしても、評価が安定するとは限りません。
つまり、骨ランドマークを基準にすれば客観的に評価できるとは限らず、評価対象そのものの多様性も一致度を下げる要因になります。
認知バイアスは姿勢評価にも入り込む
姿勢観察が問題になるのは、単に視覚の精度に限界があるからだけではありません。
臨床家は観察した情報をその場で意味づけし、原因を推定し、介入の方向性を判断します。
その過程では、自分が信じている理論に合う情報を重視してしまう確証バイアスや、最初に抱いた印象に引きずられるアンカリングなど、さまざまな認知バイアスが入り込みます。
たとえば「この姿勢の崩れが原因だ」と最初に考えると、その仮説に合う所見ばかりが目に入り、合わない情報を軽く扱ってしまうことがあります。
姿勢評価では、見ることそのものだけでなく、見たものをどう解釈したかまで吟味する視点が重要です。
結論
姿勢観察は臨床で広く用いられている評価ですが、研究では評価者間の信頼性が低い可能性が示されています。
また、観察された姿勢と症状との相関も低い場合が多く、姿勢の見た目をそのまま痛みや不調の原因とみなすことには限界があります。
わかりやすい姿勢のずれは原因として説明したくなる所見ですが、その判断には視覚認知の限界や認知バイアスが入り込みます。
この問題は、構造や配列の偏りを症状の主因として説明しやすいPSBモデルの限界や、画像診断で見える構造変化をそのまま症状の原因と結びつけられない問題とも共通しています。
一方で、姿勢観察そのものを捨てる必要はありません。
姿勢は、構造異常の証拠としてではなく、患者様が痛みを避けるためにとっている鎮痛姿勢や、防御的な身体の反応としてみるなら、臨床的な意味を持つ可能性があります。
そのため臨床では、姿勢を単独で原因化するのではなく、症状の分布、動作による変化、触覚や圧への反応、日常生活での増悪要因と軽減要因などと合わせて解釈し、視覚に頼りすぎずに臨床推論することが重要です。
