腰椎すべり症とは何か｜まず押さえたい基本像
腰椎の疾患をみるときは、似た言葉を最初に分けて考える必要があります。
変形性腰椎症は腰椎全体の加齢性変化をまとめた名称で、椎間板や椎間関節、骨棘などの変化を含む病態です。
腰椎椎間板ヘルニアは椎間板が突出し、神経根症状につながる病態で、腰部脊柱管狭窄症は神経の通り道が狭くなり、馬尾神経や神経根に関連する症状が出る病態です。
これに対して腰椎すべり症は、椎骨が前後にずれ、腰痛や神経症状を伴うことがある病態です。
一方、脊椎圧迫骨折は椎体がつぶれる骨折であり、変性疾患とは異なる病態です。
そして腰椎すべり症には大きく2つの型があります。
・分離すべり症は、椎弓峡部（上関節突起と下関節突起のあいだにある部分で負担がかかりやすい場所）の分離によって症状が生じ、比較的若年からみられやすい病態です。
・変性すべり症は、椎間板や椎間関節の加齢変化を背景に生じ、中高年で徐々に目立つ病態です。
進み方にも違いがあります。
分離すべり症では、まず分離があり、その後に椎体のずれが明確になる流れをとります。
変性すべり症では、まず変性所見が目立ち、そこから不安定性や狭窄を伴って、立位や歩行での症状が出ることがあります。
一般には、腰痛、殿部痛、大腿後面の違和感、立位や歩行での増悪、腰を反らす動きでの不快感、下肢のしびれなどがみられます。
保存療法としては運動療法、生活指導、薬物療法、物理療法、装具、徒手療法などが選択されますが、進行する筋力低下、膀胱直腸障害、広範な感覚障害、安静時にも強い痛みが続く場合は、保存的介入のみで進めず医師の評価を優先すべきです。
最近の論文からみた腰椎すべり症｜いま押さえたい知見
腰椎すべり症では、画像所見と腰痛の関係を分けてみる必要があります。
すべりや分離があること自体と、腰痛症状の主因であることは同じではありません。
分離やすべりと腰痛は単純には結びつかない
まず確認しておきたいのは、分離症や分離すべり症が見つかったとしても、それだけで腰痛の原因と断定できるわけではないという点です。
観察研究をまとめた論文では、一般成人集団において、脊椎分離症や分離すべり症と腰痛とのあいだに、強いあるいは一貫した関連は確認されませんでした。
脊椎分離症／脊椎分離すべり症が腰痛と同時に存在する可能性があり、観察された手術やその他治療法の影響は主に害のない自然経過と非特異的な治療効果によるものである。」
Systematic review of observational studies reveals no association between low back pain and lumbar spondylolysis with or without isthmic spondylolisthesis. Battié, et al.
この結果からは、画像で分離やすべりが確認されたとしても、それをそのまま今ある腰痛の主因とみなすことには慎重であるべきだと考えられます。
症状の部位、動作での変化、経過、下肢症状の有無まで含めて読まなければ、診断名だけで臨床像を決めてしまうことになります。
無症候者にも脊柱の異常所見は少なくない
また別の論文では、腰痛のない人にMRIを行っても、椎間板膨隆、突出、脊椎分離症、脊椎すべり症、脊柱管狭窄などが一定割合で確認されることが示されています。
この研究では、無症状の98名を対象に腰椎MRIを行い、約半数に椎間板膨隆、約27%に突出、約7%に脊椎分離症、約7%に脊椎すべり症、約7%に脊柱管狭窄、約7%に神経孔狭窄が認められました。
Magnetic resonance imaging of the lumbar spine in people without back pain. Jensen, et al. N Engl J Med. 1994.
つまり、画像異常が存在することと、それが現在の症状の原因であることは同義ではありません。
腰椎すべり症でも同じで、画像所見だけで症状を説明しようとすると、実際の症状分布や生活場面での悪化条件を見落としやすくなります。
疼痛科学からみた腰椎すべり症｜症状の振る舞いをどう読むか
腰椎すべり症では、画像や局所所見だけでなく、どの場面で症状が強まり、どの条件で軽くなるのかをみることが大切です。
症状の変動には、腰椎周囲の状態だけでなく、負荷量、姿勢、活動量、注意、情動、睡眠、生活背景などが関わっていることもあります。
また、手術後に改善がみられたとしても、その変化が手術手技そのものの効果だけで起きたとは限りません。
自然経過、期待、術後リハビリ、治療文脈の影響も含めて、手術の効果は慎重に考える必要があります。
腰椎すべり症を末梢神経からどうみるか｜分布から読み直す
腰椎すべり症としてまとめられる訴えの中には、脊髄神経後枝やその皮枝、上殿皮神経、中殿皮神経の分布を踏まえた方が読みやすいケースがあります。
腰背部中央から傍脊柱部の張り感や痛みでは脊髄神経後枝やその皮枝、腸骨稜後方から殿部上外側へ広がる訴えでは上殿皮神経との重なりを確認したいところです。
仙骨周囲から殿部中央にかけての表層の不快感では中殿皮神経の分布が参考になります。
腰部や殿部の症状を、すべり症そのものとして一括りにするのではなく、腰背部の表層の症状なのか、殿部外側の症状なのかを分けてみることで、評価の焦点が変わります。
また、下肢症状を伴う場合でも、腰背部や殿部の表層の痛みと、下肢へ広がるしびれや重だるさは分けてみる必要があります。
歩行で増悪するのか、立位保持で強くなるのか、接触過敏を伴うのか、筋出力低下まであるのかを追うことで、腰背部・殿部の症状と神経根由来の症状を切り分けやすくなります。
結論
腰椎すべり症をみる際には、まず分離すべり症なのか変性すべり症なのかを分け、そのうえで腰背部・殿部の症状が中心なのか、立位や歩行で下肢症状まで伴うのかを丁寧に読むことが大切です。
論文を踏まえると、分離やすべりが存在すること自体と、腰痛の主因であることは同じではなく、無症候者にも脊柱の異常所見は一定割合で認められます。
そのため、診断名や画像所見だけで終えず、症状分布、動作での変化、末梢神経の分布、生活背景まで含めて読んでいくことが、臨床では欠かせません。
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