腰椎椎間板ヘルニアとは何か｜まず押さえたい基本像
腰椎の症状をみるときは、類似した診断名を最初に分けて考える必要があります。
変形性腰椎症は腰椎全体の加齢性変化をまとめた名称で、椎間板や椎間関節、骨棘などの変化を含む病態です。
腰椎椎間板ヘルニアは椎間板が突出し、神経根症状につながる病態です。
腰部脊柱管狭窄症は神経の通り道が狭くなり、馬尾神経や神経根に関連する症状が出る病態です。
腰椎すべり症は椎骨が前後にずれ、腰痛や神経症状を伴うことがある病態で、脊椎圧迫骨折は椎体がつぶれる骨折であり、変性疾患とは異なる病態です。
腰椎椎間板ヘルニアでは、腰痛だけでなく、殿部から下肢にかけての放散痛、しびれ、灼熱感、筋出力低下など、神経根症状が出ることがあります。
咳やくしゃみ、前かがみ、座位保持で増悪する例もありますが、画像所見と症状の強さが常に一致するわけではありません。
一般には、椎間板の変性や突出による神経根への圧迫や刺激で説明され、保存療法としては生活指導、薬物療法、運動療法、神経ブロック、徒手療法などが選択されます。
ただし、進行する筋力低下、膀胱直腸障害、会陰部の感覚異常、急速な神経脱落症状がある場合は、保存的介入のみで進めず医師の評価を優先すべきです。
最近の研究からみた腰椎椎間板ヘルニア｜いま押さえたい知見
腰椎椎間板ヘルニアでは、画像所見と症状の関係、無症候者にみられる異常所見、手術にまつわる意味づけを分けて考える必要があります。
重要なのは、ヘルニア像があることと、それが今ある症状の主因であることは同じではないという点です。
無症候者にもみられる画像所見
無症候の成人3,110人を対象にした大規模レビューでは、脊柱の変性所見は年齢とともに増え、症状がなくても広くみられることが示されました。
この結果からは、画像で変性がみえたとしても、それだけで今ある痛みやしびれの原因と断定できないことがわかります。
「脊椎変性の画像所見は無症状の割合が高く、年齢とともに増加する。このような画像による所見は一般的で通常のことであり、加齢に関係しているものであると結論付けた。」
Systematic Literature Review of Imaging Features of Spinal Degeneration in Asymptomatic Populations.
別の研究では、腰痛のない98人にMRIを行ったところ、約50%に膨隆、約30%に突出、約40%に1つ以上の椎間板異常が認められました。
少なくとも、膨隆や突出という所見はそれ自体が珍しい異常ではなく、症状のない人にも一定割合で存在すると理解できます。
「これらの知見と腰痛の罹患率が高いことを考えると、腰痛のある人の膨隆または突起のMRIによる発見はしばしば偶然である。」
Magnetic resonance imaging of the lumbar spine in people without back pain. Jensen MC, et al. N Engl J Med. 1994.
また別の研究では、腰痛未経験の無症候者67人にMRIを行い、60歳以上では約40%に髄核ヘルニア、約20%に脊柱管狭窄がみられました。
つまり、高齢群では異常像そのものは珍しくなく、画像異常があることと、それが今ある症状の主因であることは分けて考える必要があります。
「MRI画像上の異常は手術が計画される前に、年齢、あらゆる臨床的徴候、症状が厳密に相関しなければならないと結論した。」
Abnormal magnetic-resonance scans of the lumbar spine in asymptomatic subjects.
A prospective investigation.
若年アスリートを対象にした研究でも、無症候のエリートテニス選手33人中28人に、椎間関節変性、椎間板変性、椎間板ヘルニア、腰椎分離症など少なくとも1つの異常所見がみられました。
この結果は、若年者や競技者であっても、画像所見だけで病的意味を決められないことを示しています。
「33人中28人は椎間関節変性、滑膜嚢胞、椎間板変性、椎間板ヘルニア、腰椎分離症など少なくとも1つの異常が見られた。」
MRI findings in the lumbar spines of asymptomatic, adolescent, elite tennis players.
手術の意味づけと転帰
腰椎マイクロ椎間板切除術後の研究では、摘出した椎間板片を患者様に見せた群のほうが、見せなかった群より良好な転帰を示しました。
この結果からは、転帰が組織の処置そのものだけで決まるのではなく、患者様が介入をどう理解し、どう意味づけるかという治療の文脈にも影響されることが読み取れます。
「腰椎のマイクロ椎間板切除術後に、切除した椎間板の破片を与えられた患者は、与えられなかった患者と比較して、著しく優れた転帰が報告された。」
Improved outcome after lumbar microdiscectomy in patients shown their excised disc fragments
したがって、画像所見をみるときは、ヘルニア像があるかどうかだけでなく、その所見が症状分布、神経学的所見、動作での増悪や軽減と相関しているかを確認する必要があります。
画像は重要な情報ですが、単独で症状の原因を決める材料ではありません。
腰椎椎間板ヘルニアを末梢神経からどうみるか｜分布から読み直す
腰椎椎間板ヘルニアとしてまとめられる訴えの中にも、脊髄神経後枝やその皮枝、上殿皮神経、中殿皮神経の分布を踏まえた方が読みやすいケースがあります。
腰背部中央から傍脊柱部の張り感や痛みでは脊髄神経後枝やその皮枝、腸骨稜後方から殿部上外側へ広がる訴えでは上殿皮神経との重なりを確認したいところです。
仙骨周囲から殿部中央にかけての表層の違和感では中殿皮神経の分布が参考になります。
腰殿部の表層症状をすべてヘルニアとして一括りにするのではなく、腰背部の症状なのか、殿部外側や殿部中央の症状なのかを分けてみることで、評価の焦点は変わります。
また、下肢へ広がるしびれや放散痛がある場合は、腰殿部の表層症状と分けてみる必要があります。
結論
腰椎椎間板ヘルニアでは、画像所見だけで判断せず、腰痛が中心なのか、殿部から下肢への放散痛やしびれが中心なのかを分けて読むことが重要です。
そのうえで、どの分布に症状があり、どの動作で変化し、神経学的所見とどう整合するかをみることで、評価の焦点はより明確になります。
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