注射療法は本当に有効か
慢性疼痛や運動器疾患に対して、さまざまな注射療法が臨床で行われています。
神経ブロック、ステロイド注射、ヒアルロン酸注射、PRP注射などは、痛みの原因と考えられる組織に直接作用させることで症状改善を目指す治療として広く普及しています。
しかし近年、これらの治療効果については多くの研究が行われ、その有効性は再検討されています。
痛みは単純な組織損傷の結果ではなく、侵害受容入力と中枢神経処理の統合によって生じる現象です。
そのため注射療法を評価する際にも、局所組織への介入という説明だけでなく、実際にどの程度の臨床効果が確認されているのかを区別して考える必要があります。
本稿では、腰痛、変形性関節症、腱障害、筋損傷に対する注射療法の研究をもとに、現在の科学的知見を確認します。
腰痛と注射療法
腰痛患者様を対象にした18試験、約1,200人を含む研究では、硬膜外注射、椎間関節注射、局所注射など、多様な注射療法が比較されています。
使用薬剤もコルチコステロイドや局所麻酔薬など幅広く、慢性腰痛に対して注射療法全体がどの程度有効かが検討されました。この結果からは、注射の種類が違っても、亜急性から慢性の腰痛に対して持続的な改善を強く支持する根拠は確認されていません。
局所麻酔薬は薬理作用の持続時間が短く、長期的な鎮痛効果をその作用だけで説明することにも限界があります。
つまり、腰痛に対する注射療法は、理論上の作用点が明確でも、そのまま長期の臨床利益に結びつくわけではないと理解できます。
「亜急性〜慢性の腰痛患者に対して、どのような種類の注射療法を行うことに対しても、強いエビデンスはないと結論付けている。」
Injection therapy for subacute and chronic low-back pain.
Staal, et al.
変形性膝関節症と注射療法
ヒアルロン酸注射の効果は限定的である
ヒアルロン酸注射は変形性膝関節症で広く用いられてきましたが、大規模な研究では、その効果は限定的と評価されています。
169試験、約21,000人を統合したメタ分析では、ヒアルロン酸注射はプラセボと比べて疼痛をわずかに減らすものの、その差は臨床的に重要とされる最小差を下回っていました。
さらに、重篤な有害事象の増加との関連も報告されており、利益と不利益をあわせて考える必要があります。
少なくとも、統計学的な差があることと、患者様にとって意味のある改善があることは同じではありません。
この結果は、ヒアルロン酸注射を routine に広く使う妥当性に疑問を投げかけています。
「強い決定的なエビデンスとして、ヒアルロン酸注射は、プラセボと比較して、変形性膝関節症の疼痛をわずかに減少させるが、その差は臨床的に重要な最小群間差未満であることを示している。」
「この所見は、変形性膝関節症の治療にヒアルロン酸注射を広く使用することを支持するものではない。」
Viscosupplementation for knee osteoarthritis: systematic review and meta-analysis
Rutjes, et al.
また別の研究でも、変形性膝関節症の管理において、米国整形外科学会や世界変形性関節症会議のガイドラインではヒアルロン酸関節内注射が公式には推奨されていないことが示されています。
主要ガイドラインが慎重な立場をとる背景には、理論よりも、実際の改善量と安全性が重視されていることがあります。
つまり、関節内で潤滑を補うという説明があっても、それだけで有効性が保証されるわけではありません。
Platelet-Rich Plasma Intra-articular Knee Injections Show No Superiority Versus Viscosupplementation: A Randomized Controlled Trial
Filardo, et al.
PRP療法とは何か
PRP（Platelet-Rich Plasma／多血小板血漿）とは、患者様自身の血液から血小板を高濃度に分離・濃縮し、その成分を患部に注射する治療法です。
血小板には、PDGF、TGF-β、VEGFなどの成長因子や生理活性物質が含まれており、これらが組織修復や再生反応に関与すると考えられています。
そのためPRP療法は、腱障害、靭帯損傷、関節疾患などの整形外科領域やスポーツ医学領域で用いられることがあります。
ただし、理論的背景と臨床効果は分けて評価する必要があります。
変形性関節症でPRPは優れているのか
PRPは変形性関節症でも注目されていますが、ヒアルロン酸注射を上回る効果は示されていません。
約200人を対象にした二重盲検ランダム化比較試験では、軟骨障害や初期変形性関節症に対して、PRPがヒアルロン酸注射より優れているとは示されませんでした。
この結果からは、再生医療という言葉の印象と、比較試験で確認される臨床効果は分けて考える必要があります。
少なくとも、患者様自身の血液成分を使うという点だけで、より良い結果が保証されるわけではありません。
Platelet-Rich Plasma Intra-articular Knee Injections Show No Superiority Versus Viscosupplementation: A Randomized Controlled Trial
Filardo, et al.
腱障害と注射療法
外側上顆腱障害にPRPは有効とは言えない
慢性外側上顆腱障害では、PRP注射の有効性に否定的な結果が報告されています。
6研究、80人を含む研究では、慢性外側上顆腱障害に対するPRP注射の有効性が検討されました。
この結果からは、修復を促進するという説明はあっても、慢性外側上顆腱障害の管理においてPRPを支持する根拠は確認されていません。
つまり、理論的に魅力的な機序があっても、慢性腱障害の臨床改善に直結しないことがあります。
「PRP注射は、慢性外側上顆腱炎の管理には、有効ではないという強いエビデンスがある」
Strong evidence against platelet-rich plasma injections for chronic lateral epicondylar tendinopathy: a systematic review
アキレス腱障害に自己血注射の上乗せ効果は乏しい
自己血注射（Autologous Blood Injection）とは、患者様自身の血液を採取し、その血液を患部へ再注入する治療法です。
血液中に含まれるサイトカインや成長因子が、組織修復やコラーゲン生成を促進する可能性があると考えられています。
PRP療法と同様に、生体由来成分を利用して修復反応を促すという発想に基づいていますが、臨床効果は別に検討する必要があります。
別の研究では、慢性アキレス腱障害の患者様50人を対象に、標準的な伸張性収縮トレーニングへ自己血注射を追加した効果が検証されています。
その結果、1か月間隔で2回の非ガイド下腱周囲自己血注射を追加しても、標準的な運動療法に対する明確な上乗せ利益は確認されませんでした。
この結果からは、組織修復を促すという発想だけで治療効果を期待するのではなく、比較試験で本当に追加利益があるかを確認する必要があります。
「私たちの結果によれば、自己血注射には、臨床的に明確な有益性がないので、自己血注射の今後の使用を推奨することはできない。」
Impact of autologous blood injections in treatment of mid-portion Achilles tendinopathy: double blind randomised controlled trial
筋損傷とPRP
PRP注射はスポーツ医学領域でも広く使用されていますが、急性筋損傷に対しても明確な優位性は示されていません。
6研究、374人のアスリートを対象にしたメタ分析では、スポーツ復帰、再発率、機能、痛みの各指標でPRP注射の効果が検討されました。
その結果、PRP注射はこれらのアウトカムにおいて臨床上重要な優れた効果を示しませんでした。
また、この研究では、注射という侵襲性の高い介入自体が大きなプラセボ効果を生む可能性にも言及されています。
つまり、効果の一部は生物学的作用だけでなく、期待や文脈、介入の印象の強さを含めて解釈する必要があります。
「…PRPには大きなプラセボ効果があり、今後の研究では、その真の可能性を理解するために、適切な盲検化手順を確保する必要がある。」
Is Platelet-Rich Plasma (PRP) Effective in the Treatment of Acute Muscle Injuries? A Systematic Review and Meta-Analysis
Grassi, et al.
結論
注射療法は現在の臨床で広く用いられていますが、研究を確認すると、腰痛、変形性関節症、腱障害、筋損傷など多くの運動器疾患において、長期的な臨床効果を強く支持する根拠は限定的です。
とくに、局所組織へ直接作用すると説明される治療であっても、その説明がそのまま持続的な症状改善を保証するわけではありません。
また、注射は侵襲性が高く、期待や文脈による効果を強く生みやすい介入でもあります。
そのため、効果を解釈するときは、薬理作用や再生理論だけでなく、比較試験でどの程度の差があり、それが患者様にとって意味のある差なのかを確認する必要があります。
痛みは単純な組織損傷の結果ではなく、侵害受容入力と中枢神経処理の統合によって生じます。
そのため慢性疼痛を理解する際には、局所組織だけでなく、末梢神経の状態と入力、中枢神経系の調節、期待や文脈を含む神経科学的視点まで含めて考えることが重要です。
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