脳卒中発症後の痛みを疾患のせいにしない

脳卒中後の中枢性疼痛は末梢神経が関与

脳卒中後に疼痛が起こり、中枢性なので仕方ないと考えていませんか?

その痛みのことを、脳卒中後中枢性疼痛(CPSP/Central Post-Stroke Pain)と言います。

下記の研究では、中枢だけの問題ではなく、末梢神経からの感覚入力も関与しているという結論が出ています。

研究

この結果は、中枢神経系内における脳卒中後の中枢性疼痛が、自律的に発生する可能性は低いことを示唆している。 むしろこの痛みは、末梢の痛みを伴う領域からの求心性入力に依存しており、中枢神経系の感作したニューロンによる末梢感覚入力の誤解によって媒介されている可能性がある。

CPSP/Central Post-Stroke Painは、中枢の体性感覚伝導路に影響を及ぼす脳卒中関連病変によって引き起こされる神経障害性疼痛であり、脳卒中後の疼痛症例の約4分の1を占める。

CPSPは、脳卒中の影響を受けた半球の反対側の片側痛として現れることが多いが、反対側の上肢または下肢(または両方)の一部に制限されることもある。

CPSPは通常、進行中の自発痛として経験され、しばしばアロディニア、感覚異常、感覚過敏、変化した温度閾値を伴う。

末梢神経損傷後における脊髄後角ニューロンの感作による激しい活動にもかかわらず、求心性入力は末梢神経損傷後の自発痛を維持するために重要である。

痛みを伴う領域からの求心性入力が除去されると、中枢性感作の程度に関係なく、自然発生的な痛みはなくなる。

3人の患者が虚血性脳卒中、4人が出血性脳卒中、1人の患者が出血性脳卒中後3か月後に虚血性脳卒中になった。

ベースラインで熱的または機械的アロディニアまたは過敏症を呈した患者は、ブロックの30分後に異痛症または過敏症を報告しなかった。

6人の患者が進行中のCPSP疼痛をブロックの2時間後にゼロと評価し、3人の患者が疼痛をブロックの8時間後にゼロと評価した。

脳卒中後中枢性疼痛のある8人の被験者のこの研究では、末梢局所麻酔による痛みのある四肢からの求心性感覚入力の遮断により、30分以内のある時点ですべての患者の痛みが完全に消失し、そして、主要評価項目(ブロックの30分後)の時点で8人の患者のうち7人で痛みが完全に消失した。

さらに、当時のすべての患者で誘発された熱的および機械的過敏症は止まった。

結果は、CPSPでは、脳卒中の影響を受けた感覚ニューロンの自発的な活動に続いて、CNSで痛みが完全に生成および知覚される可能性は低いという仮説を裏付けている。

むしろ、痛みを伴う領域からの求心性感覚入力は、CPSPの自発的な(および誘発された)痛みを維持する役割を果たす。

脳卒中によって損傷を受けた中枢神経系の感覚ニューロンは、求心性刺激に感作され、通常の条件下で侵害受容閾値を下回る些細な感覚入力(例えば、外気温の感覚)に続く活動電位を生成する可能性が高い。

臨床的特徴の観点から、被験者は内包に影響する脳卒中を起こしたが(他のすべての被験者の皮質/皮質下の核とは対照的)、この痛みが機械的で実質的に異なることを裏付ける証拠はほとんどない。

我々の研究の強みは、1)すべての患者が明確なCPSPの基準を満たしていることを確認するための厳密なテスト、2)対象の四肢の痛みに寄与する末梢病変の除外、3)神経周囲局所的な麻酔分布を検証するための超音波を使ったブロック、4)リドカイン血漿濃度の測定、5)ベースラインおよび神経ブロック後の詳細な感覚マッピング。 すべての患者は、ベースラインでの感覚マッピング時に感覚障害を示した。

我々の結果は、求心性感覚入力がCPSPに苦しむ患者の痛みを維持するのに重要な役割を持っているという証拠を提供する。 これは、脳卒中後、自律的異所性CNS活動によるのではなく、求心性入力に対するCNSニューロンの感作により、CPSPが経験されるという仮説を支持する。

将来の研究は、末梢神経、後根神経節、脊髄の神経調節が、求心性入力をブロックするのではなく修正することにより、CSPSに役割を果たす可能性があるかどうかの調査にも焦点を当てる必要がある。

How central is central post-stroke pain? The role of afferent input in post-stroke neuropathic pain: a prospective open-label pilot study.
 Simon Haroutounian, Andria L. Ford, Karen Frey, Lone Nikolajsen, Nanna B. Finnerup,  Alicia Neiner Evan D. Kharasch, Pall Karlsson, Michael M. Bottros

まとめ

これらのことから、脳卒中後の中枢性疼痛は中枢神経系だけの問題ではなく、末梢神経の感覚入力も関与していることが分かります。

末梢神経、後根神経節、脊髄の神経調節が、求心性入力をブロックするのではなく修正することにより、CSPSに役割を果たす可能性があるかどうかの調査にも焦点を当てる必要があります。

末梢神経を何かしら変化させることで、この中枢性疼痛に役立つ可能性が示唆されています。

痛みは中枢からのアウトプットではありますが、中枢への感覚線維や侵害受容線維という末梢神経の状況や状態も考慮する必要があります。