徒手療法の鎮痛効果には神経伝達物質による下行性調節が重要。

徒手療法の鎮痛効果には神経伝達物質による下行性調節が重要。

徒手療法において、痛みの原因として組織にフォーカスを向けることが非常に多いのが現状です。※筋肉、筋膜、ファッシア、関節、脊柱など。

しかし現在の研究では、神経生理学的な反応が、疼痛減少のひとつの原因であることが分かってきています。

つまり、組織を変化させるのはきっかけであり、中枢神経からのディセンディング・モジュレーション(下行性調節)による出力の変化を促すことが重要なのです。

出力/アウトプットは運動出力や血管管腔サイズの変更以外に、「痛み」も含まれます。

なぜなら痛みはインプットではなくアウトプットだからです。

研究

下記のように、様々な徒手療法によって放出される神経伝達物質についての研究があります。

Melzack と Wallは、中枢性疼痛調節システムの潜在的なメカニズムを説明した最初の研究者であり、そこでは無害な入力が後根の侵害受容器を抑制することによって疼痛出力を抑制するとシンプルに述べている。

ゲートコントロールは、しばしばタッチまたは非脅威的な感覚入力によって引き起こされる。それは、Aδ およびC求心性線維からの侵害受容性入力を抑制する低閾値Aβ線維を活性化する。

しかし、鎮痛が誘発される別のメカニズムは、下行性調節回路を介するものであり、ここではセロトニン(5-HT)、バソプレシン、オキシトシン、アデノシン、エンドカンナビノイド、内因性オピオイドを含む多数の神経伝達物質が、侵害受容回路および疼痛出力を調節するために、吻側延髄腹内側部および中脳水道周囲灰白質のような構造に作用することが示されている。

さらに、考慮すべき重要なことは、人のタッチによって引き起こされる鎮痛反応とプラセボも内因性オピオイドと内在性カンナビノイドによって仲介されている。βエンドルフィンは、モルヒネに匹敵する鎮痛作用を有することが示されているだけでなく、18〜33倍強力である内因性オピオイドペプチドである。

広汎性侵害抑制調節(DNIC)は、求心性有害信号が末梢神経系(PNS)から抑制されるプロセスです。ラットモデルを使用して、Le Barsらは、ニューロンが有害な刺激(熱湯風呂)によって抑制されることを見出し、その中でDNICという用語を造り出した。

それ以来、内因性オピオイドがDNICの根底にあるメカニズムであることが複数の研究により示唆されており、最近ではDNICを条件刺激性疼痛調節(CPM)と呼ぶことが示唆されている。

条件刺激性疼痛調節とは、条件刺激により痛みが修飾される現象。

侵害受容を与える徒手療法は、条件刺激性疼痛調節(CPM)によって介されることが示唆されてきた。 これまでのレビューでは、理学療法と物理療法の両方において、潜在的な下行性調節メカニズム、内因性オピオイド反応が指摘されている。

※バソプレシン…抗利尿ホルモン、アデノシン…鎮痛に関与、エンドカンナビノイド…鎮痛に作用。

 

オステオパシー療法。

内在性カンナビノイドが、オステオパシー療法の鎮痛作用に役割を果たす可能性。

20人の男性被験者への研究。
βエンドルフィンとアラキドニルエタノールアミド(AEA)の内因性類似物であるN-パルミトイルエタノールアミド(PEA)、またはエンドカンナビノイドであるアナンダミドの増加が、治療の30分後に観察された。

しかし、真の対照グループや偽のグループは利用されておらず、これらのデータはプラセボによる鎮痛作用に関与しているため、バイオマーカーのこれらの変化がプラセボ効果によるものかそれともそれ以上のものによるものかを区別することは不可能である。

疼痛のある人は無症状の人とは治療に対して異なった反応をすることを示している。 盲検無作為化対照試験では、McPartlandらは血漿エンドカンナビノイド濃度に対するOMTの影響を調べた。

 31人の被験者が、頭蓋領域の生体力学的オステオパシー治療または偽治療のいずれかを受けた。どちらの群においても2-AG(2-アラキドノイルグリセロール)濃度に変化は見られなかった。

頭蓋領域の生体力学的オステオパシー治療グループは、ベースラインを超えてAEAの168%の増加(5.02 pmol / mL)を経験したが、この増加は統計的有意性を達成しなかった。

しかしながら、薬物反応スケール(DRS)スコアの変化によって示されるように、この違いは確かに臨床的に関連性があるかもしれない。

これらのデータは、内在性カンナビノイドが、オステオパシー療法の鎮痛作用に役割を果たすことを示唆している。

アナンダミド…内因性カンナビノイのひとつで鎮痛に関与、2-AG…内因性カンナビノイドのひとつ。

脊椎マニピュレーション

ニューロテンシンとオキシトシンの減少、ならびにオレキシンA血漿濃度の増加。

上部頸椎をモビライゼーションすることを目的とした徒手を受けた実験群において、わずかではあるが血漿中β-エンドルフィン濃度の統計的な増加を発見した。

ChristianらおよびSandersらはどちらも、脊髄マニピュレーション後の偽および対照群に関して実験群において血漿中β-エンドルフィン濃度の増加を見出すことができなかった。

頸部と胸部の両方のグループは、それぞれの介入後にニューロテンシンとオキシトシンの減少、ならびにオレキシンA血漿濃度の増加を見ました。

複数のレビューもまた、脊椎マニピュレーションの疼痛調節メカニズムを調査しており、鎮痛の起源は神経生理学的な性質であり、ある種の下行性疼痛調節回路を通して起こることに同意した。

これは、疼痛耐性の増強および感作の減少を含む、SMTに関連して観察された鎮痛作用によるものである。

しかしながら、正確な回路は完全には理解されておらず、異なる種類の脊椎マニピュレーション、すなわちそれらが行われる速度およびそれらが行われる位置は、異なる下行性疼痛調節機構を示す異なる神経化学的応答を引き出し得る。

※ニューロテンシン…鎮痛作用、オレキシン…痛みを感じにくくする作用、SMT…脊髄中脳路。

膝関節マニピュレーション

膝関節マニピュレーション後の下行性抑制は、セロトニン作動性およびノルアドレナリン作動性のメカニズムによって調節される可能性があると考えられていました。これらの発見を人間に再現する試みはなされていない。

足関節マニピュレーション

グリア細胞の活性化の抑制。

マウスへの研究。
足関節マニピュレーションに誘発された鎮痛が、内因性オピオイド、内在性カンナビノイド作動性、およびアデノシン作動性経路によって仲介されることを支持する証拠がある。

グリア細胞の活性化および痛覚過敏は、足関節マニピュレーション後に減少することが見出された。

慢性疼痛の患者はグリア細胞の活性化が大きいことが示されていることから、これらの結果は関連性があると考えられる。

したがって、足関節マニピュレーションが、内因性オピオイドによる鎮痛作用を介して、慢性疼痛患者にうまく機能しない可能性があるにもかかわらず、グリア細胞の抑制は慢性疼痛患者に好ましい結果をもたらす可能性がある。

マリガンモビライゼーションの運動。

治療期間中、鎮痛効果の統計的減少は見られなかった。

神経モビライゼーション

これらの調査の大多数は、使用されている神経モビライゼーション形式から肯定的な臨床的利益を報告しているが、ElisとHingは、その使用を支持するために限られた証拠だけが存在すると結論を下した。

興味深いことに、一部の研究者(次に議論するグループなど)は、この非侵襲的な治療法は少なくとも痛みの軽減において「臨床的に有効であることが証明されている」と主張している。

グリア細胞と神経成長因子が神経モビライゼーションに関連する鎮痛に関与している可能性がある。

Santosらは、慢性結紮損傷(CCI)モデルのラットにおいて神経モビライゼーション後の行動反応および内因性オピオイドの免疫化学的徴候を研究した。

研究者らは介入後のδまたはμオピオイド受容体発現の変化を発見しなかった。 しかしκオピオイド受容体発現は有意に17%増加した

これらのデータは、神経モビライゼーション治療を受けた人々によって報告されている鎮痛効果が、ダイノルフィンAおよびそのサブタイプなどのκ-オピオイド受容体に作用する内因性オピオイドによって仲介される可能性があることを示している。

※μ(ミュー)、κ(カッパ)、δ(デルタ)オピオイド受容体…鎮痛に関与する内因性オピオイド、ダイノルフィン…内因性オピオイドの一種で鎮痛に関与。

マッサージ療法

軽いマッサージまたはタッチマッサージは、閾値の低いAβ線維を活性化し、それがAδおよびC求心性線維からの侵害受容性入力を抑制する可能性がある。

しかし、深部マッサージは、それらの侵害受容誘発性のために条件刺激性疼痛調節反応を引き出すかもしれません。

結合組織マッサージ

6人の男性と6人の女性の被験者への研究。

結合組織マッサージ後の血漿中β-エンドルフィンレベルの統計的増加が示された。 これらの結果は条件刺激性疼痛調節反応を示しており、それは下行性抑制を介して疼痛を調節する。

指圧

指圧治療の直後、および指圧治療の1時間後に、ベースライン時に採取した血液サンプル処理後のヒトにおける追跡調査において血漿中β-エンドルフィンレベルの変化は観察されなかった。

これらのあいまいなデータから、指圧が鎮痛を引き起こすかもしれない潜在的なメカニズムは結論付けることができない。

従来のマッサージ

背中のマッサージを30分行った後に血漿中のβ-エンドルフィンまたはβ-リポトロピンのレベルに変化がないことに最初に気付いた。ヒト(女性サイクリスト)におけるさらなる研究もまた、マッサージに対するオキシトシンの反応を示しています。

マッサージ後5分で血漿オキシトシンの統計的に優位ではない増加が観察され、それは30分後にベースラインに戻った。 アルギニンバソプレシンの変化は観察されなかった。

上背部への15分間のスウェーデン式マッサージを安静と比較したところ、対照群と比較してマッサージ群では血漿オキシトシンの統計的増加とβ-エンドルフィンの統計的減少が見られた。

2つの研究においてマッサージがドーパミンとセロトニンの尿中濃度を増加させることを発見しました、マッサージ療法の鎮痛効果がドーパミンとセロトニン経路によって介されることを示唆している。

セロトニンとドーパミンのレベルがそれぞれ28%と31%増加していることがわかった

コルチコトロピン放出因子(CRF)は青斑核に作用し、おそらく上行性および下行性疼痛経路の調節における青斑核の役割による鎮痛反応に関連している。

したがって、マッサージに対するCRFの反応は鎮痛作用を持つ可能性がある。母親と息子のマッサージの効果に関する予備調査を行った。 1回20分間のマッサージセッション後、唾液中のオキシトシン濃度変化は観察されなかった。

しかし、4ヵ月の非マッサージ期間と比較した場合、毎日3ヵ月間、毎日20分間マッサージを行った後、母親と子供の両方で劇的な増加が観察された

45分間のマッサージまたはライトタッチ治療(対照)の効果を、1週間および1週間に1〜2回、5週間にわたって調べた。

急性試験では、接触群と比較してアルギニンバソプレシンのより大きな減少が見られたが、オキシトシンに関して統計的な差異は観察されなかった。

最後の介入に先立って、週に1回のマッサージ群では、オキシトシンのごくわずかな増加が認められた(0.05)。

最終的な介入後、1週間に2回のグループ(0.92)でオキシトシンの大きな効果が観察された。

前述の研究から、オキシトシンが従来のマッサージ療法後の鎮痛反応において役割を果たすことは明らかであると思われるが、他の神経ペプチドの役割は不明である。

β-リポトロピン…プロオピオメラノコルチンから産生され、副腎皮質刺激ホルモンと同じようにストレス刺激で上昇。アルギニンバソプレシン…抗利尿ホルモン。

結論

人間の接触による鎮痛作用とプラセボの両方が、内因性オピオイドまたは内在性カンナビノイド反応によって媒介される

ほぼすべての種類の徒手療法は、下行性疼痛調節回路に関連する神経生理学的反応を引き出すことが示されている。

ただし、さまざまな種類の徒手療法がさまざまなメカニズムで機能しているようである。

マニピュレーションなど一部の治療法では、鎮痛効果に最小限度の力が必要な場合があるが、タッチおよびプラセボだけでも引き起こされる可能性があるため、下行性抑制反応の発生に最小限度の力が必要かどうかは当てはまりません。

引用元:The Role of Descending Modulation in Manual Therapy and Its Analgesic Implications: A Narrative Review 
Andrew D. Vigotsky and Ryan P. Bruhns 

まとめ

これらのことから、いろいろな徒手による刺激によって、様々な伝達物質が脳から放出され、それによって鎮痛作用があることが分かります。

痛みを与えるような刺激による一時的な鎮痛であるDNIC(CPM/条件刺激性疼痛調節)もオピオイドによるものですし、プラセボ効果もオピオイドなどの伝達物質による鎮痛効果だと言われています。

組織を徒手療法で変化させたから痛みがなくなったのではなく、脳が変化したから痛みが出力として出なくなったという事。

だからこそDNMでは、脳による下行性調節/ディセンディング・モジュレーションを大切にしているのです。